Anrede:

Frau Herr Divers*

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Reiseland:

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Reisezeitraum von

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Reisezeitraum bis (Ankunft in Deutschland)

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Symptome, wenn ja, seit wann oder sonstige Bemerkungen:

**Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, dem Gesundheitsamt Auskunft über meinen Gesundheitszustand zu geben und dass ich verpflichtet bin, dieses beim Auftreten von Symptomen unverzüglich zu kontaktieren.

Mit dem Absenden bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass der Landkreis Leer meine Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme im Falle einer Infizierung elektronisch erfassen darf. Es gelten hierzu die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen. **