Anrede:

Frau Herr Divers*

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Reiseland:

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Reisezeitraum von

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Reisezeitraum bis (Ankunft in Deutschland)

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Symptome, wenn ja, seit wann oder sonstige Bemerkungen:

Wenn Sie keine entsprechenden Symptome haben und über ein ärztliches Zeugnis (PCR-Test - kein Antikörpertest oder andere Schnelltests) in deutscher oder englischer Sprache verfügen, das bestätigt, dass keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus vorhanden sind und der Corona-Test bei Einreise nicht älter als 48 Stunden ist, gilt die Absonderungspflicht nicht. Dennoch sollten sie zunächst die Anzahl Ihrer sozialen Kontakte möglichst gering halten und eine zweite Testung nach 5-7 Tagen erwägen.

Hier können Sie ein Bild Ihres negativen Testergebnisses hochladen:

Maximal 20 MB und nur Dateien im Format PDF, PNG, JPG, JPEG, TIFF, NEF, EPS, CR2, GIF, BMP, WBMP, HEIC erlaubt

**Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, dem Gesundheitsamt Auskunft über meinen Gesundheitszustand zu geben und dass ich verpflichtet bin, dieses beim Auftreten von Symptomen unverzüglich zu kontaktieren.

Mit dem Absenden bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass der Landkreis Leer meine Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme im Falle einer Infizierung elektronisch erfassen darf. Es gelten hierzu die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen. **