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Meldebogen für Reiserückkehrer

gemäß der Verordnung des Niedersächischen Ministeriums für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung zu Quarantänemaßnahmen für Ein- und Rückreisende zur Bekämpfung des Coronavirus

Füllen Sie bitte für jede gereiste Person, die im Landkreis Leer wohnhaft ist, ein gesondertes Formular aus.


Kontaktdaten

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Angaben zur Reise

Reiseland:

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Reisezeitraum von

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Reisezeitraum bis (Ankunft in Deutschland)

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Symptome, wenn ja, seit wann oder sonstige Bemerkungen:

Einwilligung

Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, dem Gesundheitsamt Auskunft über meinen Gesundheitszustand zu geben und dass ich verpflichtet bin, dieses beim Auftreten von Symptomen unverzüglich zu kontaktieren.

(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

Kontakt

Kreisverwaltung
Bergmannstraße 37
26789 Leer (Ostfriesland)
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Telefon: 0491 926-0 (Zentrale)
Fax: 0491 926-1388 (Zentrale)
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