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Meldebogen für Reiserückkehrer

gemäß der Verordnung des Niedersächischen Ministeriums für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung zu Quarantänemaßnahmen für Ein- und Rückreisende zur Bekämpfung des Coronavirus

Füllen Sie bitte für jede gereiste Person, die im Landkreis Leer wohnhaft ist, ein gesondertes Formular aus.


Kontaktdaten

Anrede:

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Nachname:

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Vorname:

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Geburtsdatum:

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PLZ:

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Ort:

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Straße:

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Hausnummer:

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E-Mail:

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Telefon (Vorwahl - Nummer):

* - *

Angaben zur Reise

Reiseland:

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Reisezeitraum von

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Reisezeitraum bis (Ankunft in Deutschland)

*

Symptome, wenn ja, seit wann oder sonstige Bemerkungen:

Einreichung eines negativen Testergebnisses

Wenn Sie keine entsprechenden Symptome haben und über ein ärztliches Zeugnis (PCR-Test - kein Antikörpertest oder andere Schnelltests) in deutscher oder englischer Sprache verfügen, das bestätigt, dass keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus vorhanden sind und der Corona-Test bei Einreise nicht älter als 48 Stunden ist, gilt die Absonderungspflicht nicht. Dennoch sollten sie zunächst die Anzahl Ihrer sozialen Kontakte möglichst gering halten und eine zweite Testung nach 5-7 Tagen erwägen.

Hier können Sie ein Bild Ihres negativen Testergebnisses hochladen:


Maximal 20 MB und nur Dateien im Format PDF, PNG, JPG, JPEG, TIFF, NEF, EPS, CR2, GIF, BMP, WBMP, HEIC erlaubt

Einwilligung

Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, dem Gesundheitsamt Auskunft über meinen Gesundheitszustand zu geben und dass ich verpflichtet bin, dieses beim Auftreten von Symptomen unverzüglich zu kontaktieren.

(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

Kontakt

Kreisverwaltung
Bergmannstraße 37
26789 Leer (Ostfriesland)
Karte anzeigen

Telefon: 0491 926-0 (Zentrale)
Fax: 0491 926-1388 (Zentrale)
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