Verbindliche Anmeldung zur Kinderferienbetreuung Jemgum

Angaben der Sorgeberechtigten

Vor- und Nachname der Sorgeberechtigten:

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Straße:

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Postleitzahl und Ort:

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Telefon:

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E-Mail:

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Mutter erwerbstätig:

Teilzeit Vollzeit

Arbeitgeber:

Vater erwerbstätig:

Teilzeit Vollzeit

Arbeitgeber:

zur Zeit der Betreuung zu erreichen unter: (bitte mindestens zwei Nummern angeben):

*

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Erziehungsberechtigt ist/sind:

Beide Mutter Vater Alleinerziehend*

Arbeitgeberbescheinigung für Alleinerziehende:

Bitte beachten: Für die Anrechnung des ermäßigten Kostenbeitrages für Alleinerziehende ist bei Anmeldung ein Nachweis (siehe Download Arbeitgeberbescheinigung) über die Steuerklasse vom Arbeitgeber vorzulegen. Sollte keine Bescheinigung eingereicht werden, wird der reguläre Kostenbeitrag gefordert.

Download Arbeitgeberbescheinigung

Angaben des Kindes

Vor- und Nachname:

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Geburtsdatum:

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Geschlecht:

Mädchen Junge*

Vor- und Nachname:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Mädchen Junge

Vor- und Nachname:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Mädchen Junge

Gesundheitliche Besonderheiten

Allergien, Krankheiten, Diäten, Medikamente und Einnahmeverordnungen, geistige und/oder körperliche Beeinträchtigungen. Damit die Erzieherinnen/Erzieher die besondere Verantwortung Ihrem Kind gegenüber erfüllen können, bitten wir um sorgfältige Angabe von gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Zudem bitten wir Sie auch anzugeben, wenn Ihr Kind noch gewickelt werden muss.

Wir weisen darauf hin, dass, sofern die Erziehungsberechtigten gesundheitliche Besonderheiten nicht schriftlich angeben, das Kind kurzfristig von der Ferienbetreuung ausgeschlossen werden kann.

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Betreuungszeiten

Maximale tägliche Betreuungzeit: 07.30 bis 13 Uhr

KW 30:

KW 31:

KW 32:

Einverständniserklärung zur Veröffentlichung von Fotos

Wir erklären uns damit einverstanden, dass unser Kind während der Zeit der Betreuung fotografiert werden darf und diese Bilder in der hiesigen Presse sowie auf der Internetseite des Landkreises Leer veröffentlicht werden dürfen:

Ja, ich bin einverstanden. Nein, ich bin nicht einverstanden.*

(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)