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Verbindliche Anmeldung zur Ferienbetreuung in den Herbstferien für Grundschüler der 1. Klasse

Angaben der Sorgeberechtigten

Vor- und Nachname der/des Sorgeberechtigten

Straße

Postleitzahl & Ort

E-Mail

Telefon

zur Zeit der Betreuung zu erreichen unter (bitte zwei Nummern angeben):

Erziehungsberechtigt ist/sind

Arbeitgeberbescheinigung für Alleinerziehende:

Bitte beachten: Für die Anrechnung des ermäßigten Kostenbeitrages für Alleinerziehende ist bei Anmeldung ein Nachweis über die Steuerklasse vom Arbeitgeber vorzulegen. Sollte keine Bescheinigung eingereicht werden, wird der reguläre Kostenbeitrag gefordert. Die Bescheinigung zum Download als PDF:

Download Arbeitgeberbescheinigung

Upload der Arbeitgeberbescheinigung für Alleinerziehende

Angaben zu dem Kind/den Kindern

Angaben zum 1. Kind

Vor- und Nachname*

Geburtsdatum*

Geschlecht

Name der besuchten Grundschule

Teilhabebedarfe / gesundheitliche Besonderheiten*

Wenn ja, Erläuterungen zum Teilhabebedarf bzw. gesundheitlichen Besonderheiten:

Angaben zum 2. Kind

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Name der besuchten Grundschule

Teilhabebedarfe / gesundheitliche Besonderheiten*

Wenn ja, Erläuterungen zum Teilhabebedarf bzw. gesundheitlichen Besonderheiten:

Angaben zum 3. Kind

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Name der besuchten Grundschule

Teilhabebedarfe / gesundheitliche Besonderheiten*

Wenn ja, Erläuterungen zum Teilhabebedarf bzw. gesundheitlichen Besonderheiten:

*Allergien, Krankheiten, Diäten, Medikamente und Einnahmeverordnungen, geistige und/oder körperliche Beeinträchtigungen. Damit die Betreuungskräfte die besondere Verantwortung Ihrem Kind gegenüber erfüllen können, bitten wir um sorgfältige Angabe von gesundheitlichen Beeinträchtigungen und weiteren Bedarfen. Zudem bitten wir Sie auch anzugeben, wenn Ihr Kind noch gewickelt werden muss.

Angaben zur Betreuung

Wunschstandort*

Täglicher Betreuungsumfang

Dauer in den Ferien

Beitragsermäßigung

Der zu leistende Teilnahmebeitrag reduziert sich um 50 %, wenn das Kind oder die beitragspflichtige Person eine der folgenden Leistungen erhält:

Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II),
Leistungen nach dem dritten und vierten Kapitel des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII),
Leistungen nach den §§ 2 und 3 des Asylbewerberleistungsgesetzes,
Kinderzuschlag gemäß § 6a des Bundeskindergeldgesetzes oder
Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz.

Sofern eine der Leistungen zutrifft, hier den Leistungsbescheid hochladen

Hinweise

Einwilligung zur Beitragsregelung*Ich habe die Beitragsregelung für die Inanspruchnahme von Ferienangeboten von Kindern im Grundschulalter zur Erfüllung des Rechtsanspruchs nach § 24 Abs. 4 SGB VIII zur Kenntnis genommen und erkenne sie an.

Mittagessen*Eine Mittagsverpflegung wird nicht angeboten. Mir ist bekannt, dass ich meinem Kind/meinen Kindern für die Betreuungszeit eine ausreichende Verpflegung mitgeben muss.

Einverständniserklärung zur Veröffentlichung von Fotos

Wir erklären uns damit einverstanden, dass unser Kind während der Zeit der Betreuung fotografiert werden darf und diese Bilder in der hiesigen Presse sowie auf der Internetseite des Landkreises Leer sowie des Trägers, wo die Ferienbetreuung angeboten wird, veröffentlicht werden dürfen:

Fotoaufnahmen

Datenschutz

Einverständnis*Mit dem Absenden bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass der Landkreis Leer meine Daten zum Zwecke der Kinderferienbetreuung elektronisch erfassen darf. Die Daten werden an den durchführenden freien Träger der Jugendhilfe weitergeleitet und verarbeitet.

Es gelten die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen.

(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

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